Ортезирование стопы с помощью стелек
Опорно-двигательный аппарат представляет собой ряд кинематических цепей: костно-мышечные рычаги, соединенные шарнирами - суставами. Стопы (1й уровень) находятся внизу под длинной цепью, состоящей из нижних конечностей, позвоночного столба и головы. Все изменения, происходящие в стопах (в том числе и под влиянием ортезов) неизбежно по цепям (2й уровень – костно-мышечные рычаги), передаются вверх до последнего звена, вызывая разнообразные эффекты во взаиморасположении сегментов, включении и выключении групп мышц, нарушения цикла ходьбы и т.д. Такие изменения индуцируют импульсы в головной мозг, где включается 3й-директивный уровень – центральная нервная система. ЦНС оценивает новую ситуацию и отдает приказы о коррекции позы, походки, баланса, выработке компенсаторных механизмов и т.д. Таким образом, любая патология стопы, а также вмешательства в стопу вызывают целый спектр эффектов. И чем более радикальные изменения или вмешательства, тем ярче эти эффекты.
Ортезирование стопы имеет целью не только местные задачи на 1м уровне, но и позволяет устранить негативное влияние на весь опорно-двигательный аппарат нарушений в стопе.
Общий алгоритм ортезирования стопы
Первый этап. Диагностика.
Включает обычные методы обследования: субъективные, объективные (в том числе рентгенография).
Поскольку основной функцией опорно-двигательной системы является движение, обязательна биомеханическая диагностика – выявление нарушений функции движения.
На этапе диагностики пациенты делятся на 2 группы:
а. пациенты, нуждающиеся в хирургической коррекции или гипсовании, которые далее направляются в соответствующие медучреждения.
в. пациенты, нуждающиеся в ортезировании.
Второй этап. Вмешательство.
Пациентам из второй группы составляется план вмешательства (определяется вид ортеза (стелек в данном случае), необходимость в примерочном образце и в пробной носке, ожидаемые результаты, сроки и способы контроля).
Существует множество классификаций ортопедических стелек по виду воздействия (корригирующие, разгружающие, компенсирующие, сводоподдерживающие, сводоформирующие, профилактические , и т.д.).
Однако суть всех этих стелек сводится к двум способам воздействия: коррекции и адаптации.
Коррекция – исправление имеющихся нарушений (патологических установок). Иными словами, стопу «приспосабливают» к поверхности опоры. Такое воздействие можно применить только к гибкой мобильной стопе.
Адаптация - нивелирование последствий от нарушений в стопе с помощью изменения, «приспособления» поверхности опоры. Это воздействие применяется к жестким деформированным стопам.
Часто в одной стопе можно встретить жесткую деформацию в одной части и гипермобильность в другой части стопы (обычно, как проявления компенсации). Соответственно и воздействие должно быть комбинированным.
Пример. Вальгусная стопа с варусом переднего отдела. Задний и средний отделы гипермобильны, передний отдел жестко деформирован. При нагрузке определяется гиперпронация среднего отдела. Представляются следующие причины нарушений.
Вследствие жесткой нелеченой деформации переднего отдела был нарушен цикл шага в фазе переката и заднего толчка (первый луч не мог прийти в контакт с опорой и осуществить эффективный толчок). Со временем возникла компенсация в виде гиперпронации подтаранного сустава. Благодаря этому первый луч все-таки приходит в соприкосновение с опорой. При этом передний отдел остается жестко деформированным, а в среднем и заднем отделах сформировалась гипермобильность и вальгусная установка.
Вмешательство: комбинированная стелька - коррекция заднего и среднего отделов (выкладка сводов), адаптация переднего отдела (супинатор под передний отдел). Это позволит нормализовать перекат и задний толчок, устранить гиперпронацию.
Осуществляя вмешательство нельзя забывать о том, что необходимо, прежде всего, нормализовать функцию, а не «красиво выставить стопу». На предыдущем примере это значит, что нельзя полностью выключать пронацию, а необходимо только устранить гиперпронацию. Нормальный объем пронации необходим для нормального цикла шага и для отдаленных эффектов (например, включения ягодичных мышц, поддержания равновесия на скользкой или неровной поверхности и т.д.).
На этом этапе (вмешательство) рассматриваются вопросы воздействия ортеза на втором уровне (костно-мышечные рычаги), т.е. отдаленные эффекты. Например, при одностороннем плоскостопии или более выраженном снижении высоты свода с одной стороны возникает перекос таза в эту сторону, что в свою очередь вызывает блок в пояснично-крестцовом сочленении. Таким образом, при выравнивании высоты сводов с помощью стелек ( если стопа мобильна) мы снимаем блок, предотвращаем развитие артроза п.к.с. Снижение высоты продольного свода с одной стороны вызывает так же не только перекос таза, но и поднятие надплечья с той же стороны. Выравнивание высоты продольных сводов избавит пациента от напряжения в шейной и плечелопаточной зонах, и всех нежелательных последствий от этого напряжения.
Третий этап. Контроль в динамике.
Согласно плану вмешательства (ортезирования) пациент приглашается для контрольного осмотра и оценки результата.
Критерии эффективности ортезирования:
1. Субъективные (отсутствие боли, снижение утомляемости)
2. Объективные (биомеханическая диагностика с помощью систем NOVEL, Диаслед)
По оценке результатов принимается решение: продолжать лечение по ранее предложенной схеме либо внести изменения.
Выбор материала для стелек.
Как уже говорилось ранее, опорно-двигательный аппарат представляет собой ряд кинематических цепей: костно-мышечные рычаги, соединенные шарнирами - суставами. В суставах имеются упругие суставные хрящи, синовиальная жидкость. Такое строение позволяет осуществлять любые движения мягко, плавно, без дискретных рывков. Цепи, участвующие в опоре (например, нижние конечности), благодаря такому строению амортизируют вертикальные нагрузки. Вертикальные кинематические цепи нижних конечностей можно сравнить с двумя пружинами, соединяющимися на уровне таза, имеющими продолжение по позвоночному столбу вверх. Недаром говорят о «пружинящей походке». Сила, с которой тело воздействует на опорную поверхность, равна силе реакции опоры. Чтобы шок от удара о землю был как можно меньше (а это важно для сохранности суставов, позвоночника, головного мозга и т.д.), надо чтобы либо опора была мягкой и рассеивала эти силы, либо чтобы между опорой и стопой (цепью) была мягкая амортизирующая прокладка (стелька, подошва). Вот почему жесткие неамортизирующие подошвы и стельки антифизиологичны. (Отсюда становится понятно, почему кроссовки из спортивной обуви превратились в повседневную.)
Эти элементы могут быть жесткими (неамортизирующими) только: 1. В случае перелома костей стопы 2. Если надо выключить движения в каком-либо суставе (например, в плюсне-фаланговых суставах при болях).
Важную роль в том, «работает» или нет стелька, имеет материал каркаса. Вообще, понятия «мягкий-жесткий» не несут функциональной нагрузки, более важны свойства «амортизирующий», «упругий». Так пластазот является мягким и вроде бы комфортным. Но он абсолютно не амортизирует (он приформовывается), поэтому не используется в одиночку. При некоторых заболеваниях (например, при сахарном диабете) изготавливаются так называемые «сэндвич-стельки», они состоят из слоев материалов разной упругости.
Выбор материалов зависит от конкретного заболевания, нарушений в стопе, веса пациента и определяется врачом.